Melanoma

Es la variante maligna de un lunar y la forma más peligrosa de cáncer de piel. Es más frecuente en personas con muchos lunares, aunque no necesariamente deriva de un lunar previo.

La inmensa mayoría de los melanomas se originan en zonas más o menos visibles de nuestra piel. Ocasionalmente puede haber lunares y melanomas en las uñas, que suelen manifestarse como bandas pigmentadas longitudinales en las mismas. Algunos melanomas pueden originarse dentro del ojo y en nuestras mucosas (nasal, oral, genital, anal). En estas localizaciones el diagnóstico precoz es objetivamente muy difícil. Excepcionalmente un melanoma puede originarse en alguna víscera interna, y entonces el diagnóstico precoz es simplemente imposible. Las estrategias orientadas a favorecer el diagnóstico precoz del melanoma se dirigen preferentemente hacia los melanomas originados en la piel, pues es su punto de origen más frecuente y donde el diagnóstico precoz es más factible.

Aunque el melanoma aún no se encuentra entre los tumores humanos más frecuentes sí es uno de los tumores que más ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en adultos de edad media. Además la incidencia de melanoma aumenta claramente con la edad y en adultos de edad avanzada es más frecuente su diagnóstico tardío, especialmente en varones, lo que empeora claramente su pronóstico. Es destacable señalar que en mujeres adultas jóvenes el melanoma es uno de los tumores más frecuentes, lo que en parte se ha puesto en relación con el uso de lámparas de bronceado artificial. Se especula también con la influencia de factores hormonales.

En el origen del melanoma influyen factores genéticos y ambientales. Los factores genéticos condicionan entre otras cosas el color de nuestra piel, nuestra tendencia a quemarnos o a broncearnos (el fototipo) y nuestra capacidad de reparar a nivel celular el daño que el sol nos hace. El número y tipología de nuestros lunares también tiene un importante condicionante genético. El factor ambiental más claramente relacionado con el melanoma es la exposición solar excesiva, con énfasis en las quemaduras solares en las 3 primeras décadas de la vida.

Diagnóstico

Hay diferentes estrategias que pueden ayudarnos a reconocer cuando un lunar u otras lesiones pigmentadas en nuestra piel son sospechosos de ser un melanoma. Entre ellas podemos destacar:

-Historia clínica

-Inspección visual

-Inspección visual periódica apoyada en controles fotográficos panorámicos

-Inspección de lunares aislados con dermatoscopia manual

-Inspección y vigilancia de lunares aislados con dermatoscopia digital

-Mapeos corporales parciales o completos con dermatoscopia digital

-Microscopia confocal, para lesiones dudosas muy seleccionadas

Las dos primaras opciones son operativas ante melanomas relativamente grandes, en las que el diagnóstico clínico suele ser fácil pero el pronóstico suele ser ya malo. Hay que tener en cuenta que en sus fases iniciales el melanoma no produce síntomas, suele crecer o cambiar muy despacio y puede no llamar la atención ni del paciente ni de su médico. Las demás opciones van encaminadas a favorecer con mayor precisión y precocidad la detección de lunares nuevos más o menos atípicos y de lunares inestables que puedan estar ganando atipia. Entre estas lesiones es más fácil encontrar melanomas incipientes, generalmente pequeños y finos y de muy buen pronóstico.

La dermatoscopia, en particular, nos permite ver en un lunar estructuras y colores no patentes a simple vista. Y la dermatoscopia digital facilita monitorizar los cambios iniciales y tampoco patentes a simple vista.  Esta técnica es especialmente útil en personas con muchos lunares y lunares atípicos. En las personas de mayor riesgo de melanoma y/o de mayor dificultad de vigilancia la mejor opción es su vigilancia periódica con un mapeo corporal completo de sus lunares con un equipo de dermatoscopia digital, combinando imágenes panorámicas y de dermatoscopia.

Cuando se sospecha un melanoma el siguiente paso siempre es su extirpación (preferentemente completa) para la confirmación histológica del diagnóstico. En los programas de detección precoz del melanoma es frecuente extirpar lunares muy atípicos y/o inestables que finalmente no serán un melanoma pero podrían estar en el camino de serlo. A menudo se definen histológicamente estos lunares como displásicos, aunque existe controversia sobre el propio concepto de lunar displásico y sobre su potencial de evolución hacia melanoma. Pero es incuestionable que algunos lunares atípicos/displásicos pueden evolucionar a melanoma. La dermatoscopia digital nos permite seleccionar mejor qué lunares extirpar en tanto en cuento nos facilita detectar con más precisión a los que crecen o cambian ganando atipia.

Tratamiento

El tratamiento básico inicial de cualquier melanoma es quirúrgico. En algunos casos seleccionados de lentigo maligno facial se pueden considerar otras opciones (radioterapia local, imiquimod en crema). Es importante recordar que cuando el melanoma es detectado y extirpado precozmente el pronóstico es muy bueno y el único tratamiento adicional que precisa es una ampliación de márgenes alrededor de la cicatriz inicial, generalmente sencilla de realizar.

La cirugía del melanoma suele tener dos fases:

1. Extirpación inicial del tumor sin margen de seguridad y con intención diagnóstica y pronóstica, siendo especialmente importante su espesor (índice de Breslow).

2. Ampliación posterior de márgenes alrededor de la cicatriz inicial, generalmente tomando un margen entre 0.5 y 2 cm en función sobre todo del espesor del melanoma. En melanomas con espesor superior a 0.75 mm esta intervención se puede acompañar de la biopsia del ganglio linfático centinela, tras haber comentado previamente con el paciente los beneficios esperables y los riesgos de esta opción. Diversos ensayos clínicos internacionales han demostrado que esta última opción ofrece información de interés pronóstico y facilita el manejo de la extensión locorregional linfática del melanoma pero no tiene impacto directo sobre la supervivencia final de los pacientes.

Dependiendo de las características del melanoma primario extirpado y del resultado de la biopsia del ganglio centinela se procede a planificar un estudio de extensión y un seguimiento en búsqueda de metástasis ocultas, presentes o futuras, incluyendo análisis de sangre y pruebas de imagen como radiografías, ecografías, TAC o PET. En melanomas muy incipientes y de muy buen pronóstico estas pruebas no están indicadas en ausencia de signos o síntomas clínicos sospechosos de metástasis, o se consideran sólo de forma opcional.

Cuando no se detectan metástasis pero se considera que el riesgo futuro de que aparezcan es muy elevado se le ofrecen al paciente opciones de lo que denominamos tratamiento adyuvante o preventivo de las metástasis. Su eficacia es aún limitada. Puede hacerse con inmunoterapia o con determinadas formas de quimioterapia dirigida en melanomas con mutaciones en el gen BRAF.

Cuando se detectan metástasis clínicamente evidentes en los ganglios linfáticos suele procederse a la extirpación de todos los ganglios linfáticos regionales de la zona afectada (linfadenectomía). Para cerca de un tercio de los pacientes la intervención es curativa (cuando las metástasis eran exclusivamente linfáticas). El tratamiento previo con inmunoterapia o quimioterapia dirigida cuando hay mutaciones del gen BRAF (tratamiento neoadyuvante) parece mejorar algo el pronóstico de los pacientes. La radioterapia adyuvante posterior puede reducir el riesgo de recidiva locorregional pero no modifica apenas la supervivencia final y su uso es restringido.

Cuando se detectan metástasis viscerales, y siempre bajo la coordinación de un oncólogo, el paciente puede ser tratado con inmunoterapia así como con quimioterapia dirigida en función de la presencia o ausencia de mutaciones en el gen BRAF. Aunque de momento solo se alcanzan remisiones completas duraderas en aproximadamente un tercio de los pacientes estos nuevos tratamientos han revolucionado el manejo del melanoma metastásico en la última década, ya que hace 10 años la enfermedad era mortal para cerca del 95% de los pacientes con melanoma diseminado mientras que hoy un porcentaje relevante de estos pacientes tiene opciones reales de supervivencia prolongada con buena calidad de vida e incluso de curación final.

La radioterapia tiene utilidad limitada en el paciente con melanoma aunque puede ser útil en situaciones muy concretas, por ejemplo ante metástasis cerebrales. La cirugía de metástasis viscerales aisladas es buena opción, aunque es una situación infrecuente. Hay otras opciones terapéuticas a considerar en casos concretos, siempre bajo la supervisión de un oncólogo.

Muchos pacientes con melanoma diseminado pueden beneficiarse de entrar en ensayos clínicos de nuevos tratamientos o de nuevas combinaciones de los tratamientos ya existentes, al ser ésta una línea muy activa de investigación terapéutica en la actualidad.