DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL MELANOMA (DERMATOSCOPIA DIGITAL)

Equipos de dermatoscopia digital

Los equipos de dermatoscopia digital de última generación disponibles en nuestra Unidad (Molemax HD y Fotofinder) van equipados con una cámara que permite tomar y archivar imágenes panorámicas y de dermatoscopia en alta definición. El trabajo con cámaras equipadas con luz polarizada y filtros de polarización cruzada permite la obtención de imágenes de dermatoscopia sin necesidad de recurrir habitualmente a líquido o gel de inmersión. Esto aumenta la comodidad y rapidez de trabajo en pacientes con un número muy elevado de lunares.

Imágenes panorámicas

El número de imágenes panorámicas archivadas dependerá de la abundancia de lunares en cada paciente y de su distribución. En un paciente estándar con muchos lunares dispersos por casi toda su piel es fácil que trabajemos con unas 30 imágenes panorámicas. La idea es que todas las zonas de la piel accesibles para su control fotográfico y que contengan lunares queden registradas. Advertimos a nuestros pacientes de que hay zonas de difícil acceso para estos controles fotográficos (zonas pilosas, zonas de pliegues, área genital), que deben también ser examinadas con regularidad aunque no dispongamos de controles fotográficos. En cualquier caso, el melanoma es poco frecuente en estas localizaciones. La mayoría de los melanomas en adultos de edad media se localizan en el tronco (con predilección por la espalda en los varones y por la espalda y las piernas en las mujeres). En adultos de edad avanzada aumenta la frecuencia de melanomas en la región facial y cuero cabelludo.

Las imágenes panorámicas cumplen tres objetivos:

1. Facilitar la identificación precisa de lunares nuevos en controles sucesivos.

2. Facilitar la detección de lunares con cambios apreciables a simple vista en su tamaño, forma o color.

3. Permitir adjudicar la imagen dermatoscópica al lunar concreto al que le corresponde.

Imágenes de dermatoscopia

Nos permiten apreciar detalles morfológicos y estructurales que no son patentes a simple vista, lo que está favorecido por las características ópticas de las cámaras, los aumentos con los que se trabaja (usualmente x30) y la alta definición que proporcionan los equipos de última generación. Las imágenes panorámicas son suficientes para la vigilancia de los lunares muy pequeños y no atípicos, así como de los lunares sobreelevados y verrugosos, que muy rara vez malignizan. Sin embargo, para la vigilancia de los lunares aplanados y con atipia clínica (ligera asimetría, borde algo irregular, coloración algo irregular o muy oscura) es preferible trabajar con las imágenes que nos ofrece la dermatoscopia digital. Dependiendo de si es primera consulta o revisión, buscamos:

1. En primera consulta: lunares con atipia muy elevada o con aspecto no convencional, que puedan resultar sospechosos de ser ya un melanoma, o con muchas probabilidades de estar convirtiéndose en melanoma. Se extirpan y se analizan.

2. En consulta sucesiva: lunares nuevos con atipia elevada desde el principio, lunares inestables que ganen atipia o lunares con evolución no convencional. Algunos grupos dedicados a esta técnica proponen extirpar estos lunares cuando aparezcan datos claramente sospechosos de malignidad. Nuestra filosofía de trabajo es más intervencionista y con mayor carácter preventivo. Si un lunar gana claramente atipia lo extirpamos y analizamos, aunque aún no nos parezca un melanoma. Pensamos que la dermatoscopia digital es una valiosa herramienta no sólo para el diagnóstico precoz del melanoma sino también para la prevención primaria del melanoma cuando éste se desarrolla a partir de un lunar que va ganando atipia lentamente. Afortunadamente, la mayoría de los lunares atípicos son estables o cambian sin ganar atipia, por lo que la dermatoscopia digital evita su extirpación innecesaria. También nos distinguimos de otros grupos por el número de lesiones que archivamos por paciente: muchos grupos trabajan con una media de 10 a 20 imágenes de dermatoscopia archivadas por paciente, que suelen incluir sólo los lunares más atípicos. Nosotros solemos trabajar con 40-60 imágenes de dermatoscopia por paciente, ya que nuestra experiencia a lo largo de los últimos 15 años nos ha mostrado que algunos melanomas se desarrollan a partir de lunares que no se encontraban entre los más atípicos de cada paciente. Esta filosofía de trabajo genera mayor tiempo de consulta dedicado a cada paciente pero nos ofrece mayor precisión diagnóstica y más eficacia preventiva.

Frecuencia de los exámenes con dermatoscopia digital

Durante el seguimiento de un paciente con dermatoscopia digital nos planteamos dos tipos de revisiones, las completas y las que denominamos complementarias, para alguna lesión concreta más problemática.

1. Revisiones completas: en ellas trabajamos con todas las imágenes panorámicas y de dermatoscopia archivadas de cada paciente. Estas revisiones exhaustivas solemos hacerlas cada 9 a 12 meses (en casos seleccionados de muy alto riesgo de melanoma y/o muy difícil vigilancia pueden aconsejarse cada 6 meses).

2. Revisiones complementarias por indicación nuestra: revisión de un número limitado de lesiones en periodos cortos (generalmente 2 a 4 meses), cuando queremos asegurar su estabilidad o que si sufren cambios no lo hagan ganando atipia. Solemos incluir entre estas lesiones:

-Lunares nuevos con datos dermoscópicos que sugieran probable crecimiento rápido, aunque sin sospecha inicial de malignidad.

-Lunares con atipia elevada aunque sin sospecha inicial de malignidad.

-Lunares con cambios llamativos aunque sin clara ganancia de atipia.

3. Revisiones complementarias a demanda: a todos nuestros pacientes les entregamos una hoja con información sobre medidas de autovigilancia y les facilitamos una cita rápida para valorar cualquier lesión que les plantee dudas entre las revisiones completas programadas. Todos los meses disponemos de un día para revisiones complementarias, con flexibilidad para efectuar esta consulta en otra jornada si el paciente que demanda esta consulta no puede acudir ese día. Un lunar que sufre cambios o molestias llamativos para el paciente sin causa clara que lo justifique debe ser valorado siempre de forma inmediata.

Qué personas tienen más riesgo de padecer melanoma.

Entre los factores de riesgo mejor conocidos para padecer melanoma se encuentran:

-Haber padecido ya un melanoma.

-Tener antecedentes familiares de melanoma (el riesgo es mayor si hay más de un familiar de primer o segundo grado que ha padecido melanoma o si alguno de los familiares afectados ha padecido más de un melanoma).

-Tener un número elevado de lunares.

-Tener lunares atípicos (generalmente aplanados, con ligera asimetría, borde algo irregular, coloración algo irregular o muy oscura).

-Tener lunares congénitos de gran tamaño.

-Confirmación histológica de displasia en algún lunar ya extirpado.

-Presencia de abundantes pecas (las pecas se aclaran en invierno y se hacen más patentes en verano, con la exposición solar).

-Presencia de lentigos actínicos asociados a quemaduras previas en zonas de exposición solar intermitente como los hombros y la espalda (parecen pecas pero a diferencia de éstas no se aclaran en invierno).

-Ojos claros y pelo rubio o pelirrojo.

-Piel clara con facilidad para la quemadura solar y dificultad para el bronceado. Antecedentes de quemaduras solares reiteradas, sobre todo en la infancia, adolescencia y juventud.

-Exposición solar prolongada en zonas descubiertas, como la cara y el dorso de las manos. Más frecuente en personas que por sus ocupaciones pasan mucho tiempo al aire libre. Se asocia con una forma particular de melanoma, el melanoma sobre lentigo maligno, de desarrollo inicial generalmente muy lento.

En nuestro medio, la tasa de incidencia anual del melanoma se sitúa en torno a 8 a 10 casos por 100.000 habitantes y año, claramente inferior a otros tumores como cáncer de mama, colon, próstata o pulmón. Es cierto que el melanoma ha aumentado de forma llamativa su incidencia en las últimas décadas, pero sigue siendo un tumor poco frecuente. Por ello, las personas con los factores de riesgo antes mencionados no deben ver el tema con excesiva ansiedad. La recomendación de una buena vigilancia en estos casos viene condicionada no tanto porque sea muy elevada la probabilidad de presentar un melanoma, sino porque en caso de que esto ocurra sí es muy importante que su diagnóstico sea precoz.

Qué personas pueden beneficiarse más del seguimiento con dermatoscopia digital

El seguimiento con dermatoscopia digital está especialmente indicado en las personas de mayor riesgo de melanoma y en las personas en las que su vigilancia a simple vista o con fotografías convencionales plantea más dificultades.

1. Personas de mayor riesgo de melanoma: personas en las que se dan algunos de los factores de riesgo para melanoma antes mencionados. La concurrencia de más factores en un mismo individuo aumenta el riesgo y hace aconsejable una vigilancia más estricta.

2. Personas de más difícil vigilancia: la presencia de muchas pecas, lentigos y lunares hace más difícil la vigilancia y la detección precisa de lunares nuevos o en crecimiento. La presencia de lunares atípicos también dificulta la vigilancia, ya que la distinción entre lunares atípicos y melanomas incipientes a simple vista es a veces muy difícil o imposible. La dermatoscopia digital permite en estos casos detectar con mayor facilidad datos morfológicos y estructurales propios de melanoma, así como cambios evolutivos incipientes y no patentes a simple vista que indican que un lunar de aspecto atípico ya es melanoma o está transformándose en melanoma. En ocasiones ofrecemos este seguimiento a personas con factores de riesgo para melanoma pero con pocos lunares. En este caso el énfasis se pone en las imágenes panorámicas y en la detección de lunares nuevos con atipia elevada desde el principio. El mapeo integral de un paciente implica siempre mayor tiempo dedicado a su exploración y que ésta sea más meticulosa, lo que facilita detectar lesiones potencialmente problemáticas en personas de riesgo de melanoma, tanto si tienen muchos lunares como si no.

Información para pacientes y familiares

Procuramos que la consulta en nuestra Unidad tenga además de su componente asistencial un componente informativo y educativo respecto a la prevención y diagnóstico precoz del melanoma. Intentamos transmitir esta información con claridad y sin alarmismo. La documentación informativa que entregamos a los pacientes al respecto puede ser útil tanto para ellos como para sus familiares más cercanos (muchos factores de riesgo para melanoma tienen, en mayor o menor medida, un componente genético). Y no rara vez se diagnostica un melanoma precozmente gracias a que esa lesión ha llamado la atención de alguno de los familiares que conviven con el paciente, cuando se sitúa en una zona poco visible para el paciente, como la espalda (la espalda es, por otra parte, la localización más frecuente del melanoma).

Aunque el melanoma es muy infrecuente en la infancia y en la adolescencia, su prevención comienza en esa etapa de la vida. Las quemaduras solares en la infancia y en la adolescencia son un factor de riesgo bien conocido para presentar melanoma en la edad adulta. En este sentido, procuramos que la información que transmitimos a nuestros pacientes adultos con hijos contribuya a que sus hijos se expongan al sol de forma moderada y segura, minimizando los riesgos a largo plazo.

Creemos que el éxito en la prevención y el diagnóstico precoz del melanoma es el resultado de la combinación de médicos con experiencia y entusiasmo en esta labor, tecnología adecuada para ese fin con tiempo suficiente de consulta por paciente, y pacientes bien informados que sigan las pautas sencillas de seguimiento médico, autovigilancia y protección solar que les transmitimos.

Para alcanzar estos fines, ponemos a disposición de nuestros pacientes y de las personas interesadas que accedan a nuestra página web los siguientes documentos informativos acerca de:

1. Autovigilancia.

2. Seguimiento con dermatoscopia digital.

3. Protección solar.

Lesión sospechosa de melanoma

La dermatoscopia digital es un procedimiento no invasivo que nos permite establecer la naturaleza benigna de la mayoría de los lunares aunque a simple vista resulten atípicos, y permite su control evolutivo. Durante el seguimiento con dermatoscopia digital, ya sea en la primera consulta o en alguna revisión, podemos detectar lesiones sospechosas de melanoma o de estar evolucionando a melanoma, para las que estaría indicada su extirpación y estudio histológico. Cuando un lunar con aspecto aún benigno cambia ganando atipia su extirpación tendría un carácter eminentemente preventivo: evitar que se convierta en un melanoma. En ocasiones estos lunares inestables son ya melanomas muy incipientes, y en esta fase inicial de su desarrollo su pronóstico es muy bueno. En la práctica nosotros manejamos cuatro criterios básicos para la extirpación de un lunar sospechoso:

1. Lunar con aspecto clínico y/o dermatoscópico sugestivo de melanoma.

2. Lunar nuevo con atipia elevada desde el principio.

3. Lunar inestable con ganancia de atipia.

4. Lunar con aspecto y/o evolución no convencional.

La mayoría de lunares que son atípicos a simple vista no muestran atipia elevada con dermatoscopia y son estables o cambian sin ganar atipia. Por ello su seguimiento con dermatoscopia digital nos evita muchas extirpaciones innecesarias a la vez que nos proporciona una gran seguridad durante el seguimiento del paciente.

Cuando se decide la extirpación de un lunar porque resulta sospechoso de melanoma o porque resulta sospechoso de estar transformándose en melanoma, el procedimiento básico consiste en:

1. Extirpación completa (biopsia excisional) del lunar. No son aconsejables las extirpaciones parciales (biopsia incisional) de un lunar sospechoso ya que dificultan su estudio histológico posterior. Como excepción a esta regla podemos mencionar los lentigos de gran tamaño y algunos lunares de gran tamaño (generalmente congénitos) con pequeños focos sospechosos de melanoma. La dermatoscopia ayuda en estos casos a seleccionar el foco a biopsiar con mayor rentabilidad diagnóstica.

2. Estudio histológico (anatomía patológica). El patólogo es quien finalmente establece si la lesión extirpada es un melanoma, tras estudiar cortes de la lesión al microscopio. Además nos da algunos datos esenciales para su tratamiento inicial posterior, siendo los más importantes a día de hoy el espesor del melanoma en mm (espesor de Breslow), la presencia de ulceración y la presencia de mitosis.

Melanoma confirmado: tratamiento inicial

El objetivo inicial en el tratamiento de cualquier melanoma es asegurar que no queden restos del mismo en la zona de la piel donde surgió ese melanoma (lo que se denomina ampliación de márgenes). En algunos melanomas se completa este tratamiento con la biopsia del ganglio centinela que intenta averiguar si se ha iniciado la diseminación del melanoma por vía linfática. El tratamiento inicial del melanoma se basa en los siguientes tres puntos:

1. Ampliación de márgenes: se toman de 0.5 cm a 2 cm, según el espesor del melanoma. Siempre que sea posible se procura el cierre directo de la herida quirúrgica, sin recurrir a colgajos o injertos.

2. Biopsia del ganglio centinela: indicada en melanomas con espesor superior a 1 mm, y en algunos melanomas con espesor inferior a 1 mm si se encuentran otros datos de mal pronóstico (ulceración, mitosis, patrón nodular, crecimiento vertical, regresión, aunque no hay pleno consenso en este punto). La recomendación actual es que cuando la biopsia del ganglio centinela sea positiva se proceda a la extirpación completa de los ganglios linfáticos de esa zona.

3. Tratamiento adyuvante: se emplea cuando el espesor del melanoma supera 4 mm o cuando la biopsia del ganglio centinela es positiva, así como cuando se detectan y extirpan metástasis linfáticas regionales, en ausencia de diseminación a otros niveles del melanoma. Se intenta con ello reducir el riesgo futuro de metástasis viscerales o retrasar su aparición. El tratamiento adyuvante estándar en la actualidad es el interferón alfa-2b en dosis altas.

Cuando hay evidencias de que el melanoma ya se ha diseminado y ha formado metástasis a distancia el paciente debe ser tratado por un oncólogo, con quimioterapia, inmunoterapia o una combinación de ambas. Tradicionalmente el melanoma diseminado se ha considerado un tumor muy resistente a los tratamientos disponibles aunque algunos nuevos fármacos están ofreciendo resultados esperanzadores.