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Cáncer de piel

Los 3 tipos más frecuentes de cáncer de piel son el epitelioma o carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide, escamoso o espinocelular y el melanoma. Los dos primeros derivan de las células epiteliales de nuestra epidermis. El melanoma deriva de los melanocitos, la célula responsable del contenido de melanina y del color de nuestra piel, del bronceado y de la presencia de lunares (tumores benignos formados por la proliferación y acumulación local de estos melanocitos).

El epitelioma basocelular es el más frecuente de los tres y el menos agresivo pues sólo de forma excepcional produce metástasis, aunque puede ser localmente agresivo, sobre todo en la cara. Lo contrario ocurre con el melanoma: es el menos frecuente de los 3 pero el que tiene mayor tendencia a producir metástasis pudiendo llegar a poner en riesgo la vida del paciente cuando se diagnostica tarde.

La radiación solar excesiva sin duda favorece la aparición de estas 3 formas de cáncer de piel, aunque la relación entre el sol y los diferentes tipos y subtipos de cáncer de piel es compleja. Los carcinomas escamosos y algunas variantes de epitelioma basocelular y de melanoma, sobre todo a nivel facial, se relacionarían con la exposición solar crónica. Otras variantes de epitelioma basocelular y de melanoma, sobre todo en el tronco, tendrían más relación con las quemaduras solares sufridas en las primeras 3 décadas de la vida, aunque el tumor aparezca años después.

MELANOMA

Es la variante maligna de un lunar y la forma más peligrosa de cáncer de piel. Es más frecuente en personas con muchos lunares, aunque no necesariamente deriva de un lunar previo.

La inmensa mayoría de los melanomas se originan en zonas más o menos visibles de nuestra piel. Ocasionalmente puede haber lunares y melanomas en las uñas, que suelen manifestarse como bandas pigmentadas longitudinales en las mismas. Algunos melanomas pueden originarse dentro del ojo y en nuestras mucosas (nasal, oral, genital, anal). En estas localizaciones el diagnóstico precoz es objetivamente muy difícil. Excepcionalmente un melanoma puede originarse en alguna víscera interna, y entonces el diagnóstico precoz es simplemente imposible. Las estrategias orientadas a favorecer el diagnóstico precoz del melanoma se dirigen preferentemente hacia los melanomas originados en la piel, pues es su punto de origen más frecuente y donde el diagnóstico precoz es más factible.

Aunque el melanoma aún no se encuentra entre los tumores humanos más frecuentes sí es uno de los tumores que más ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en adultos de edad media. Además la incidencia de melanoma aumenta claramente con la edad y en adultos de edad avanzada es más frecuente su diagnóstico tardío, especialmente en varones, lo que empeora claramente su pronóstico. Es destacable señalar que en mujeres adultas jóvenes el melanoma es uno de los tumores más frecuentes, lo que en parte se ha puesto en relación con el uso de lámparas de bronceado artificial. Se especula también con la influencia de factores hormonales.

En el origen del melanoma influyen factores genéticos y ambientales. Los factores genéticos condicionan entre otras cosas el color de nuestra piel, nuestra tendencia a quemarnos o a broncearnos (el fototipo) y nuestra capacidad de reparar a nivel celular el daño que el sol nos hace. El número y tipología de nuestros lunares también tiene un importante condicionante genético. El factor ambiental más claramente relacionado con el melanoma es la exposición solar excesiva, con énfasis en las quemaduras solares en las 3 primeras décadas de la vida.

Diagnóstico

Hay diferentes estrategias que pueden ayudarnos a reconocer cuando un lunar u otras lesiones pigmentadas en nuestra piel son sospechosos de ser un melanoma. Entre ellas podemos destacar:

-Historia clínica

-Inspección visual

-Inspección visual periódica apoyada en controles fotográficos panorámicos

-Inspección de lunares aislados con dermatoscopia manual

-Inspección y vigilancia de lunares aislados con dermatoscopia digital

-Mapeos corporales parciales o completos con dermatoscopia digital

-Microscopia confocal, para lesiones dudosas muy seleccionadas

Las dos primaras opciones son operativas ante melanomas relativamente grandes, en las que el diagnóstico clínico suele ser fácil pero el pronóstico suele ser ya malo. Hay que tener en cuenta que en sus fases iniciales el melanoma no produce síntomas, suele crecer o cambiar muy despacio y puede no llamar la atención ni del paciente ni de su médico. Las demás opciones van encaminadas a favorecer con mayor precisión y precocidad la detección de lunares nuevos más o menos atípicos y de lunares inestables que puedan estar ganando atipia. Entre estas lesiones es más fácil encontrar melanomas incipientes, generalmente pequeños y finos y de muy buen pronóstico.

La dermatoscopia, en particular, nos permite ver en un lunar estructuras y colores no patentes a simple vista. Y la dermatoscopia digital facilita monitorizar los cambios iniciales y tampoco patentes a simple vista.  Esta técnica es especialmente útil en personas con muchos lunares y lunares atípicos. En las personas de mayor riesgo de melanoma y/o de mayor dificultad de vigilancia la mejor opción es su vigilancia periódica con un mapeo corporal completo de sus lunares con un equipo de dermatoscopia digital, combinando imágenes panorámicas y de dermatoscopia.

Cuando se sospecha un melanoma el siguiente paso siempre es su extirpación (preferentemente completa) para la confirmación histológica del diagnóstico. En los programas de detección precoz del melanoma es frecuente extirpar lunares muy atípicos y/o inestables que finalmente no serán un melanoma pero podrían estar en el camino de serlo. A menudo se definen histológicamente estos lunares como displásicos, aunque existe controversia sobre el propio concepto de lunar displásico y sobre su potencial de evolución hacia melanoma. Pero es incuestionable que algunos lunares atípicos/displásicos pueden evolucionar a melanoma. La dermatoscopia digital nos permite seleccionar mejor qué lunares extirpar en tanto en cuento nos facilita detectar con más precisión a los que crecen o cambian ganando atipia.

Tratamiento

El tratamiento básico inicial de cualquier melanoma es quirúrgico. En algunos casos seleccionados de lentigo maligno facial se pueden considerar otras opciones (radioterapia local, imiquimod en crema). Es importante recordar que cuando el melanoma es detectado y extirpado precozmente el pronóstico es muy bueno y el único tratamiento adicional que precisa es una ampliación de márgenes alrededor de la cicatriz inicial, generalmente sencilla de realizar.

La cirugía del melanoma suele tener dos fases:

1. Extirpación inicial del tumor sin margen de seguridad y con intención diagnóstica y pronóstica, siendo especialmente importante su espesor (índice de Breslow).

2. Ampliación posterior de márgenes alrededor de la cicatriz inicial, generalmente tomando un margen entre 0.5 y 2 cm en función sobre todo del espesor del melanoma. En melanomas con espesor superior a 0.75 mm esta intervención se puede acompañar de la biopsia del ganglio linfático centinela, tras haber comentado previamente con el paciente los beneficios esperables y los riesgos de esta opción. Diversos ensayos clínicos internacionales han demostrado que esta última opción ofrece información de interés pronóstico y facilita el manejo de la extensión locorregional linfática del melanoma pero no tiene impacto directo sobre la supervivencia final de los pacientes.

Dependiendo de las características del melanoma primario extirpado y del resultado de la biopsia del ganglio centinela se procede a planificar un estudio de extensión y un seguimiento en búsqueda de metástasis ocultas, presentes o futuras, incluyendo análisis de sangre y pruebas de imagen como radiografías, ecografías, TAC o PET. En melanomas muy incipientes y de muy buen pronóstico estas pruebas no están indicadas en ausencia de signos o síntomas clínicos sospechosos de metástasis, o se consideran sólo de forma opcional.

Cuando no se detectan metástasis pero se considera que el riesgo futuro de que aparezcan es muy elevado se le ofrecen al paciente opciones de lo que denominamos tratamiento adyuvante o preventivo de las metástasis. Su eficacia es aún limitada. Puede hacerse con inmunoterapia o con determinadas formas de quimioterapia dirigida en melanomas con mutaciones en el gen BRAF.

Cuando se detectan metástasis clínicamente evidentes en los ganglios linfáticos suele procederse a la extirpación de todos los ganglios linfáticos regionales de la zona afectada (linfadenectomía). Para cerca de un tercio de los pacientes la intervención es curativa (cuando las metástasis eran exclusivamente linfáticas). El tratamiento previo con inmunoterapia o quimioterapia dirigida cuando hay mutaciones del gen BRAF (tratamiento neoadyuvante) parece mejorar algo el pronóstico de los pacientes. La radioterapia adyuvante posterior puede reducir el riesgo de recidiva locorregional pero no modifica apenas la supervivencia final y su uso es restringido.

Cuando se detectan metástasis viscerales, y siempre bajo la coordinación de un oncólogo, el paciente puede ser tratado con inmunoterapia así como con quimioterapia dirigida en función de la presencia o ausencia de mutaciones en el gen BRAF. Aunque de momento solo se alcanzan remisiones completas duraderas en aproximadamente un tercio de los pacientes estos nuevos tratamientos han revolucionado el manejo del melanoma metastásico en la última década, ya que hace 10 años la enfermedad era mortal para cerca del 95% de los pacientes con melanoma diseminado mientras que hoy un porcentaje relevante de estos pacientes tiene opciones reales de supervivencia prolongada con buena calidad de vida e incluso de curación final.

La radioterapia tiene utilidad limitada en el paciente con melanoma aunque puede ser útil en situaciones muy concretas, por ejemplo ante metástasis cerebrales. La cirugía de metástasis viscerales aisladas es buena opción, aunque es una situación infrecuente. Hay otras opciones terapéuticas a considerar en casos concretos, siempre bajo la supervisión de un oncólogo.

Muchos pacientes con melanoma diseminado pueden beneficiarse de entrar en ensayos clínicos de nuevos tratamientos o de nuevas combinaciones de los tratamientos ya existentes, al ser ésta una línea muy activa de investigación terapéutica en la actualidad.

EPITELIOMA O CARCINOMA BASOCELULAR

Es el cáncer más frecuente del organismo: representa el 80% del total de los cánceres dermatológicos. Aunque la palabra «cáncer» produce una lógica preocupación, este solo se localiza en la piel y tratado adecuadamente, tiene una probabilidad de curación de más del 95%.

Sin embargo, si no se trata tiene la capacidad de destruir la piel que le rodea o incluso puede extenderse en profundidad llegando a afectar al hueso.


La causa de este tumor es la exposición repetida al sol a lo largo de la vida, como ocurre con agricultores, marineros, las personas que hacen deportes al aire libre, las que practican la jardinería, o las que pasean con frecuencia al aire libre bajo el sol. Además aparece con más frecuencia puesto que, al haber disminuido la capa de ozono, penetran más rayos solares dañinos en la atmósfera de la tierra.

Las personas más susceptibles a tener este tumor son aquellas que tienen ojos y piel clara y pelo rubio o los pelirrojos, aunque nadie está libre de presentar este tumor. Suele aparecer en la edad adulta porque es necesario que pasen bastantes años para que las células de la piel se vuelvan malignas.

Diagnóstico

Como adelantábamos, este tipo de tumor suele localizarse en las zonas del cuerpo no cubiertas como son la cara, los oídos, la nuca o el cuero cabelludo y se presenta con frecuencia como un pequeño grano de color ligeramente rojizo, a veces con un aspecto perlado, con pequeñas venitas en la superficie y que suele picar un poco. Otras veces aparece como una herida pequeña que parece que cura formando una pequeña costra o escama pero que al poco tiempo vuelve a aparecer y no acaba de cerrarse tras varios meses.

Tratamiento

El carcinoma basocelular puede ser tratado mediante crioterapia (congelación), electroterapia (quemado), cirugía convencional, cirugía de Mohs, terapia fotodinámica, quimioterapia o radioterapia.

La elección del tratamiento depende principalmente del tamaño del tumor y de su localización. Con cualquiera de los tratamientos el porcentaje de curación es del 95%.

Los tumores grandes o los que se localizan en ciertas zonas como la nariz, alrededor de los ojos o detrás de la oreja tienen un porcentaje de curación menor y pueden recidivar (volver a aparecer). Por ello, desde hace unos años se aplica la cirugía  de Mohs que consiste en analizar la pieza del tumor en el mismo momento de la intervención para ver si queda algún resto del mismo que el ojo humano (en este caso del cirujano dermatológico) no es capaz de ver, para seguir ampliando la zona a tratar. 

Con esta técnica se ha demostrado que la tasa de recidivas es mucho menor. No está indicada para todos los carcinomas basocelulares: solo para aquellos que están en esas localizaciones más peligrosas o para los tumores que han reaparecido en alguna ocasión. 

Detectados en etapa avanzada a menudo pueden ser difíciles de tratar con radiación y quimioterapia. Varios estudios están probando la eficacia de nuevos medicamentos dirigidos contra los cánceres avanzados de células escamosas. Las células de estos cánceres a menudo tienen una elevada cantidad de proteína EGFR en sus superficies, lo que les puede ayudar a crecer. Los medicamentos que atacan a esta proteína están siendo actualmente objeto de estudios clínicos.

Puesto que se trata de una lesión cancerosa, todos los tratamientos van a producir una cicatriz que será más pequeña cuanto más pequeño sea el tumor y dependerá de la localización del mismo, puesto que hay zonas del cuerpo que cicatrizan peor (como el tronco) y otras mejor (afortunadamente como la cara).

CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR

Es la segunda forma más común de cáncer de piel y constituye un 20% de los casos. También es propio de personas que han tenido mucha exposición al sol pero puede desembocar en metástasis y convertirse en letal si el paciente no se somete a tratamiento.

Está relacionado con las radiaciones ultravioletas y menos frecuentemente con otras causas. 

Diagnóstico

Se observa preferentemente en zonas expuestas al sol como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relación con úlceras crónicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fístulas, etc…

El carcinoma escamoso también es más frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo. También se puede ver en relación con otra dermatosis como la epidermodisplasia verruciforme y el liquen escleroso y atrófico. 

Los pacientes con inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de carcinoma epidermoide. 

Factores causales son la luz ultravioleta, los hidrocarburos, la irritación crónica y el virus papiloma humano. Puede aparecer en los bordes de úlceras crónicas. 

Tiende a recidivar especialmente en los casos en los que hay invasión profunda y poca diferenciación, así como invasión perineural. En pocas ocasiones, los cánceres de células escamosas pueden propagarse a los ganglios linfáticos o a áreas distantes. El riesgo de metástasis varía de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como úlceras crónicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metástasis se producen hacia los ganglios linfáticos regionales y por vía hemática al pulmón. 

Tratamiento

Es especialmente prometedor cuando se inicia durante un estadio temprano de la enfermedad. Por eso hablamos tanto de prevención y detección precoz. El tratamiento óptimo consiste en la eliminación quirúrgica del tumor. 

Se pueden emplear diferentes clases de cirugía:

Escisión: cortar el tumor junto con un margen pequeño de piel normal.

Legrado (curetaje) y electrodesecación: este método algunas veces resulta beneficioso para el tratamiento de carcinomas de células escamosas pequeños y delgados pero no se recomienda para tumores más grandes.

Cirugía de Mohs: esta cirugía tiene la mejor tasa de curación. Aconsejamos especialmente para tumores que están localizados en ciertas áreas de la cara o en zonas de especial riesgo, los que no tienen bordes bien definidos, que han reaparecido después de otros tratamientos, para un cáncer que se está extendiendo a lo largo de los nervios debajo de la piel, etc. 

Raramente los cánceres de células escamosas pueden propagarse a los ganglios linfáticos o a áreas distantes. Si esto ocurre, puede que sea necesario administrar tratamiento adicional con radioterapia, quimioterapia, o ambas.

Prevención

La mayoría de los cánceres de piel pueden prevenirse. Las estrategias preventivas pueden lograr una reducción del número de casos de cáncer de piel, aliviar el dolor y disminuir el número de muertes. Esto implica educar al público acerca de los factores de riesgo, la prevención y la detección del cáncer de piel. 

Es importante que, tanto los profesionales de la salud como los afectados, recuerden a todos el peligro que representa la exposición excesiva sin protección y que les convenzan de lo fácil que resulta proteger la piel de la radiación ultravioleta.

La mejor forma de prevenir los cánceres dermatológicos es evitando las quemaduras solares (con énfasis en la infancia y juventud) y evitando también la exposición prolongada y reiterada al sol, especialmente en el entorno del mediodía (de 12 a 17 horas). 

La ropa adecuada según las circunstancias, las gafas de sol y el uso de sombreros y gorras con visera ancha son de utilidad obvia en este sentido. En algunas zonas están ganando popularidad algunas sombrillas de mano, de tamaño y peso similar a un paraguas, diseñadas con una tela que nos protege de la radiación ultravioleta. 

Fotoprotección cosmética. Las cremas solares pueden también a ayudarnos a protegernos frente al exceso de sol y a evitar quemaduras solares. Hay multitud de productos que cada vez se adaptan mejor a diferentes tipos de pieles y a distintas zonas corporales.

Deben poseer un factor de protección solar de 30 SPF o más. Es importante revisar su fecha de caducidad; algunos de los ingredientes de estas fórmulas se descomponen con el paso del tiempo. La crema solar debe aplicarse en cualquier lugar susceptible de ser alcanzado por los rayos de sol (inclusive las orejas, la parte posterior del cuello y aquellas zonas del cuero cabelludo donde no crece el cabello). Es necesario aplicarlas 30 minutos antes de salir de casa para que se asienten y renovarlas cada hora si se suda o se nada.

Quimioprevención. Es un área de investigación activa que conlleva el uso de medicamentos para prevenir que se formen cánceres. Es probable que resulte más eficaz en personas con un alto riesgo (especialmente cáncer de células escamosas), como aquellas con antecedentes o las que han recibido un trasplante de órgano. Los retinoides han mostrado ser algo promisorios, aunque pueden causar efectos secundarios, como defectos de nacimiento. Por esta razón no se usan ampliamente, excepto en personas con un riesgo muy alto. 

Vacunas. Los cánceres de células escamosas que comienzan en la región genital representan casi la mitad de las muertes causadas por cánceres de los queratinocitos. Muchos de ellos pueden estar estrechamente relacionados con ciertos tipos del virus del papiloma humano (VPH), susceptible de ser transmitido por contacto sexual. En los últimos años se han desarrollado vacunas útiles en la protección contra algunos. 

Revisiones médicas. Aunque su tumor ha sido extirpado, otro tumor puede aparecer en el mismo sitio o cercano a él, estas recurrencias normalmente aparecen tras los 2 primeros años de haber tratado el tumor, por lo que es conveniente que acuda periódicamente a las revisiones que se le indiquen para detectar precozmente las recidivas o la aparición de un nuevo tumor.

Creemos que el éxito en la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer de piel es el resultado de la combinación de médicos con experiencia y entusiasmo en esta labor, tecnología adecuada para ese fin con tiempo suficiente de consulta por paciente, y pacientes bien informados que sigan las pautas sencillas de seguimiento médico, autovigilancia y protección solar que les transmitimos. Intentamos transmitir esta información con claridad y sin alarmismo.

Para alcanzar estos fines, ponemos a disposición de nuestros pacientes y de las personas interesadas que accedan a nuestra página web los siguientes documentos informativos acerca de:

1. Autovigilancia

2. Seguimiento con dermatoscopia digital.

3. Protección solar.

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Director de CDI. Dermatólogo. Experto en Dermatología Oncológica y Estética.

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Dermatólogo. Jefe de la Unidad de Prevención y Diagnóstico Precoz de Melanoma.

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Dermatólogo. Especialista en Oncología, cirugía dermatológica y tricología.

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