Prevención en melanoma: ¿parte de la solución o parte del problema?

“Más vale prevenir que curar”. Generalmente todos estamos de acuerdo con esta frase. Y más si hablamos de patologías potencialmente muy graves, como el melanoma metastásico, con una mortalidad actual cuando hay metástasis viscerales en torno al 75%. Algo parecido podríamos decir de la formas graves de la covid-19. Pero la realidad a menudo es más compleja de lo que a simple vista parece. Y hay quien piensa que no siempre la prevención es necesariamente la mejor opción. Aunque yo aún me encuentro entre los que piensan que sí lo es.

Empecemos con el melanoma. Al fin y al cabo este es un blog sobre el melanoma, aunque últimamente no lo parezca. La teoría es sencilla: algunos lunares se transforman en melanoma o pueden confundirse con él, y dado que un melanoma te puede matar, mejor extirpar y analizar pronto cualquier lunar sospechoso o dudoso. De vez en cuando, haciendo esto, salvamos vidas.

Pero pronto surgen los problemas. La inmensa mayoría de los lunares nunca malignizan. Incluyendo a los lunares atípicos. Así que su extirpación preventiva es, además de innecesaria, extremadamente ineficiente. Además algunos lunares atípicos son incluso “más atípicos” que muchos melanomas incipientes. Lo que nos puede llevar con facilidad a una selección errónea de lo que es verdaderamente importante extirpar. Pero aún se nos pueden complicar más las cosas: la distinción entre un lunar muy atípico y un melanoma incipiente es poco reproducible incluso entre patólogos expertos (los médicos que analizan las biopsias). Es decir, te extirpan un lunar sospechoso, se analiza y te dan un resultado de benignidad o malignidad con bastantes probabilidades de ser poco reproducible en determinados casos “dudosos” que son los que suelen surgir favorecidos por las campañas preventivas. Analizado por otro patólogo el resultado simplemente sería distinto. Ya abordé este delicado asunto en otro post hace ahora un año. Aunque convivir con este hecho cierto es algo absolutamente natural para un experto en melanoma, entiendo que ponga los pelos de punta a cualquier lector o paciente. Precisamente por ello es muy importante que cualquier persona de riesgo de melanoma elija bien a su “experto en melanoma”. Manejar correctamente la incertidumbre médica es parte del arte de la medicina.

En la práctica, cuando extirpamos muchos lunares dudosos inevitablemente generamos muchos diagnósticos dudosos. El patólogo nunca quiere equivocarse, pero sobre todo teme diagnosticar como benigno algo que finalmente produzca metástasis y pueda matar al paciente. De forma que puede existir un sesgo que favorezca diagnosticar como malignas a buena parte de las lesiones más dudosas. Si un tumor catalogado de “maligno” finalmente no te mata, todos “tan contentos” (aunque en realidad no siempre hay motivos para la felicidad, ya que el tratamiento de un tumor supuestamente maligno no siempre carece de incomodidades, costes importantes y secuelas). Pero si un tumor catalogado de “benigno” te mata, el médico responsable del diagnóstico erróneo deberá buscarse un buen abogado (aunque a menudo el error no sea consecuencia de mala praxis sino simplemente de las limitaciones de la medicina, que está lejos de ser una ciencia exacta).

Y aún se nos puede enredar un poco más este asunto. Algunos estudios epidemiológicos muestran, de forma en mi opinión incontestable, que una proporción significativa de los melanomas que extirpamos (quizás en torno a un tercio de los mismos) son biológicamente indolentes, no estando destinados a progresar, producir metástasis y matar al paciente. Si no los hubiéramos extirpado al paciente le habría dado más o menos igual y fallecería por cualquier otra cosa o, simplemente, de viejo (que es la forma ideal de morir si además uno tiene la suerte de alcanzar la vejez con lucidez, con buena calidad de vida y con buen ánimo). Es el fenómeno denominado “sobrediagnóstico del cáncer”. Y es un fenómeno aparentemente muy ligado a los esfuerzos por diagnosticar cada vez con mayor precocidad cualquier tipo de cáncer, lo que nos lleva a generar en algunos tumores una “epidemia” de casos histológicamente malignos (el diagnóstico de cáncer es correcto) pero biológicamente benignos (ese tumor no tenía capacidad de progresión y en realidad su extirpación no ha beneficiado al paciente, aunque su tratamiento pueda generar efectos secundarios, incómodas secuelas no sólo físicas, también psicológicas, y elevados costes económicos para el paciente y/o el sistema sanitario). Como espero que puedan entender, ese carácter biológicamente benigno de algunos tumores malignos se deduce de los estudios epidemiológicos, pero se ignora ante cada caso concreto cuando, en base a nuestras sospechas diagnósticas, decidimos extirparlo. Epidemiológicamente es un fenómeno real, pero individualmente es puramente especulativo.

¿Significa todo esto que deberíamos dar marcha atrás, al menos en parte, en nuestros esfuerzos por diagnosticar muy precozmente tumores potencialmente muy agresivos como el melanoma? Yo pienso que no. Pero hay quienes piensan que sí. Y lo publican en uno de los números del pasado mes de enero en la revista médica mundial probablemente más prestigiosa, el New England Journal of Medicine. Incluso si uno no comparte sus tesis, hay que considerarlas con respeto y sentido crítico. En realidad estas ideas no son nuevas. Y confieso que los autores que las defienden en estos foros tan cualificados me han parecido siempre particularmente inteligentes a la vez que atrevidos en sus planteamientos. Nadar contra corriente y convencer al editor de la mejor revista médica mundial para que publique semejantes opiniones sólo está al alcance de mentes privilegiadas, incluso cuando puedan estar en parte equivocadas.

Uno de los argumentos de quienes defienden que la actual “epidemia” de melanoma es esencialmente consecuencia de sobrediagnóstico favorecido por las campañas de diagnóstico precoz es señalar que como consecuencia de los esfuerzos dirigidos a favorecer ese diagnóstico tan precoz se incrementa enormemente el número de lunares extirpados así como el número de lunares dudosos finalmente diagnosticados como melanoma sin que paradójicamente logremos reducir la mortalidad por melanoma. Es decir, sugieren que focalizamos nuestra atención en melanomas biológicamente indolentes y no destinados a matar a casi ningún paciente y seguimos llegando tarde en los melanomas más agresivos y mortales (y añado yo: con frecuencia porque es el propio paciente el que nos consulta tarde, ajeno a cualquier programa de diagnóstico precoz de melanoma). Los datos derivados de mi experiencia clínica personal previa en el Hospital Universitario La Paz, recogidos en la Tesis Doctoral elaborada hace algunos años por la Dra. Marta Feito, van en contra de esa argumentación.

En su Tesis Doctoral la Dra. Feito analizó los melanomas diagnosticados en dicho hospital durante 25 años (1990-2014). Durante buena parte de ese periodo yo era el responsable de la Consulta de Lesiones Pigmentadas en el Hospital La Paz, y desde esa consulta se hizo un gran esfuerzo por implementar estrategias para favorecer el diagnóstico precoz de melanoma, la más relevante de las cuales fue la introducción de la dermatoscopia digital para el seguimiento de los pacientes de mayor riesgo. Comparando lo observado en el primer quinquenio analizado (1990-94) y en el último (2010-14), el número de melanomas se multiplicó por 5, pasando de 124 a 608. Algo realmente muy llamativo. Si las ideas defendidas por Welch y colaboradores en su reciente publicación en el New England Journal of Medicine fueran correctas, buena parte de ese incremento de melanomas se debería a lesiones pequeñas y finas diagnosticadas en la Consulta de Lesiones Pigmentadas en pacientes vigilados con dermatoscopia digital, y podrían interpretarse como fruto de “sobrediagnóstico”. Sin embargo en nuestro caso no vimos eso. El incremento en el número de melanomas estaba más en relación con los casos diagnosticados por médicos de atención primaria y dermatólogos generales, que con frecuencia no eran ni particularmente pequeños ni particularmente finos, es decir, eran melanomas nada dudosos y potencialmente agresivos. Con una mortalidad en nuestro caso en torno a un 20%. Los casos surgidos entre los pacientes de mayor riesgo vigilados con dermatoscopia digital eran minoritarios. Obviamente sí eran mayoritariamente finos y pequeños y mostraron una supervivencia sin metástasis muy próxima al 100% (cuestión evaluada en otro estudio). Es decir, en nuestro caso, el esfuerzo dedicado  a diagnosticar muy precozmente el melanoma con nueva tecnología no parecía estar contribuyendo a generar una “falsa epidemia” de melanoma y sí parecía estar contribuyendo a reducir su mortalidad, al menos entre los pacientes de mayor riesgo vigilados en nuestra consulta.

Buena parte de la explicación a estos hechos reside en el criterio para vigilar o extirpar lunares. Si el criterio es esencialmente morfológico (lo habitual cuando uno simplemente se limita a “mirar” los lunares del paciente) es fácil caer en el “sobrediagnóstico”. Con todos los inconvenientes que esto puede tener para los propios pacientes y para el sistema sanitario. Como acertadamente señalan Welch y colaboradores en su trabajo al respecto. Pero si el criterio de selección de los lunares a extirpar es dinámico, dando más valor a los cambios con ganancia de atipia en dermatoscopia digital, podemos reducir mucho la necesidad de extirpar lunares atípicos (la mayoría son estables o no ganan atipia) y focalizar nuestra atención en los que biológicamente pueden ser realmente más agresivos (no aquellos lunares que se parecen a un melanoma, sino aquellos lunares que se comportan como un melanoma y que, de hecho, a menudo lo son). El matiz es importante. En relación con la “epidemia de melanoma” los esfuerzos por favorecer su diagnóstico precoz pueden ser parte del problema o parte de la solución según sean nuestros criterios para extirpar lunares, y son los datos objetivos derivados de nuestra actividad asistencial los que nos acabarán situando en uno u otro punto. No toda actividad con intención preventiva es, sin más, necesariamente beneficiosa para nuestros pacientes. Y debemos reconocer que con los datos epidemiológicos disponibles, a menudo, no lo es.

¿Y qué pasa con la covid-19? ¿Ocurre como con el melanoma, que la prevención es a veces parte de la solución y a veces parte del problema? Las tres oleadas sucesivas de la covid-19 en España revelan un dato objetivo e incontestable. Solo estuvimos por debajo de una incidencia acumulada (referida a 2 semanas) de 10 casos por 100.000 habitantes en parte del mes de junio, tras salir de un confinamiento estricto y prolongado, y por ello con muchísimos efectos colaterales indeseables, particularmente sobre la esfera social y económica. Buena parte de la clase política que gestiona aquí la pandemia ha renunciado por ello a establecer de nuevo medidas drásticas parecidas y además buena parte de nuestra sociedad no las aceptaría ya fácilmente. Pero los resultados observados a lo largo de la segunda ola y especialmente a lo largo de una tercera ola montada sobre la segunda (que nunca fue suficientemente doblegada) son simplemente pésimos y objetivamente dramáticos. En número de contagios, en sobrecarga asistencial para nuestros sanitarios, en saturación de las UCIs y en número de muertos. Y no deberíamos olvidar al número creciente de pacientes con secuelas graves de la covid-19, algo que de momento se mantiene en un segundo plano de la atención mediática pero que acabará teniendo también una enorme repercusión social y económica. Mi impresión personal es que frente a la covid-19 las medidas drásticas son inevitablemente parte de la solución y parte del problema. Mientras que la inacción o las medidas tibias e insuficientes acaban siendo exclusivamente parte del problema. No de la solución. Y entonces (¡por fin!) llegan las vacunas. ¿Solución, problema o un poco de cada? Como frente al melanoma, las respuestas tan rápidas como aparentemente obvias a esta cuestión pueden ser en parte incorrectas. Sigo en mi próximo post.