De la Covid-19 al melanoma: retorno a mi origen

Entramos ya en pleno verano, y algunos ya estarán iniciando unas merecidas vacaciones, y muchos otros lo haremos en l

Durante el confinamiento estricto de marzo-abril pasados escribí algunos posts en este blog destinados a divulgar información que podía ser de utilidad sobre todo para el tipo de pacientes que yo atiendo. Traté por ello algunos aspectos sobre la vigilancia de los lunares cuando la consulta con el dermatólogo debiera retrasarse por causas obvias, y también algunas cuestiones acerca de la influencia del confinamiento en nuestros niveles de vitamina D. La realidad es que ahora vamos a empezar a ver algunos de los efectos perniciosos de la covid-19 en los pacientes de mayor riesgo de melanoma que hayan retrasado mucho sus controles periódicos por miedo a acudir a un centro sanitario y contagiarse, o bien que hayan retrasado mucho esos controles en base a la necesidad de reorganizar la actividad y gestionar las listas de espera en los servicios de dermatología. Afortunadamente la flexibilidad en la organización de la actividad asistencial y la propia dinámica del flujo de pacientes en un centro privado como la Clínica Dermatológica Internacional (CDI) hace que las listas de espera no sean habitualmente un problema relevante en la atención a nuestros pacientes.

En línea con lo señalado en el párrafo anterior me ha llamado mucho la atención un reciente trabajo publicado en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology donde los dermatólogos de un centro médico romano de referencia exponen su experiencia al respecto. En los dos meses previos al confinamiento el espesor medio de los melanomas que extirparon fue de 0.88 mm (buen pronóstico), siendo tan sólo un 4.2% de tipo nodular y mostrando ulceración tan sólo un 5.9% de casos. En los dos meses posteriores al confinamiento el espesor medio pasó a ser de 1.96 mm (mal pronóstico), el porcentaje de melanomas nodulares (más agresivos) ascendió a un llamativo 17.6% y el de ulcerados (dato de particular mal pronóstico) pasó a ser un 23.5%. Es como haber retrocedido 25 años en tan sólo 6 meses en lo concerniente al diagnóstico precoz del melanoma. Estas cifras son ciertamente muy inquietantes y lamentables. Conviene recordar, como señalaba la genetista molecular y experta en melanoma Lynda Chin en una revisión al respecto en la prestigiosa revista Genes and Development hace algunos años, que el melanoma es, “al peso”, el tumor probablemente más agresivo que se conoce. Cada milímetro adicional de espesor implica cerca de un 10% más de mortalidad. Así que pasar de 0.8 mm de espesor a casi 2 mm de espesor (algo que en cualquier otro cáncer nos parecería irrelevante) implica en melanoma pasar de una mortalidad en torno al 5% a una mortalidad en torno al 15-20%. Habrá que estar atentos para ver si los datos antes mencionados se reproducen en trabajos procedentes de otros centros que manejen también un número muy elevado de pacientes. Y es responsabilidad de todos habilitar medidas para que la ya de por sí letal pandemia de la covid-19 no se traduzca también en un importante incremento de la mortalidad por tumores como el melanoma (y otros muchos) en los próximos meses y años.

Desde finales de abril los lunares y melanomas prácticamente desaparecieron de mi blog y la mayoría de mis post se orientaron casi exclusivamente hacia la prevención de la covid-19. Tenía buena información al respecto (y la sigo teniendo). Tenía también la impresión de que algunas cosas que debían hacerse no se estaban haciendo o íbamos sistemáticamente con mucho retraso, tanto a la luz de los conocimientos disponibles en cada momento como a la luz del más elemental sentido común. Leía y oía en medios de comunicación muy diversos (y sigo leyendo y oyendo) comentarios al respecto carentes de toda lógica y de toda prudencia, propios de quienes ni saben de lo que hablan ni hablan de lo que saben. Me animé por ello a compartir en este blog mis opiniones y conocimientos al respecto, dejando claro desde el primer momento que yo no soy un experto en covid-19, pero algo sé de esto, información de calidad y muy actualizada tengo, y en algunas predicciones y propuestas creo que he estado “bastante” atinado. Confié en que mis post llegaran a mis lectores habituales en este blog y procuré que llegaran también a algunas otras personas que no lo son. De hecho, algunos posts estaban escritos pensando en éstas últimas.

Creo que ha llegado el momento de que yo haga un balance definitivo de estos posts dedicados a la covid-19 y de que mi blog cambie de nuevo de rumbo. No es el primer intento, pero sí creo que será el definitivo. En cualquier caso, voy a seguir haciendo mención a algunos aspectos concretos de la prevención de la covid-19 en futuros posts, pero será ya siempre en el contexto de posts dedicados a la prevención y al manejo del melanoma. Que es lo mío. En esto último sí me considero un experto, sí sé siempre de lo que hablo y sí hablo siempre de lo que sé. Y me encanta dejar siempre muy claro lo que aún no sabemos. Este último punto distingue muy bien al experto del charlatán, tanto si hablamos del melanoma como de la covid-19.

Mis posts sobre la covid-19 han sido siempre largos (y este lo es) y machaconamente reiterativos. Tan reiterativos como los errores que hemos cometido y seguimos cometiendo al respecto. En España llevamos varios meses instalados en una prolongada “segunda ola” con cifras de muertos que oscilan alrededor de los 200 diarios. Acuérdense, por cierto, de las reacciones y miedos suscitados por la repatriación en su momento (verano de 2014) a España por razones humanitarias (y para mí absolutamente justificada) de dos misioneros españoles infectados en África por el virus ébola, que acabaron falleciendo, contagiando a una, insisto, sólo a una, auxiliar de enfermería, que fue tratada y superó la enfermedad. El viento soplaba de otro lado, claro. Si aquello para algunos fue un grave error y un drama, y reprocharon la toma de decisiones al respecto, ¿qué debería de ser esto? Y ya sea porque le hemos dado un empujón a esta segunda ola en las últimas semanas o ya sea porque estrenamos una tercera ola (sin haber concluido aún la anterior) lo cierto es queen algunos días muy recientes hemos superado los 300 muertos diarios. Y subiendo. ¿Alguien puede estar satisfecho con estas cifras? ¿A qué virus hemos vencido? ¿Cuántos más muertos evitables estamos dispuestos a no evitar a cambio de “convivir” como hemos hecho en los últimos meses con este virus? Soy perfectamente consciente de la dureza de la pregunta. Que por cierto nos atañe a TODOS, no solo a nuestros dirigentes políticos.

Voy a cerrar esta “etapa covid-19” en mi blog recordando los puntos principales que he tratado y sobre los que me he pronunciado. Tan significativo es lo que yo decía como el momento en que lo decía. Muchos de estos puntos siguen plenamente vigentes, lo que implica que muchos de los problemas que nos ha planteado la covid-19 siguen sin estar resueltos, y así van a seguir (en mi opinión) durante buena parte o la totalidad de 2021. Destacaba en mi último post de 28 de diciembre una frase de Richard Feynman (Premio Nobel de Física en 1965) que concluía así: “nadie engaña a la naturaleza”. No lo olviden. Y yo procedo a repasar los 5 puntos que considero más relevantes en este mi particular periplo bloguero alrededor de la covid-19:

1. Mascarillas: mis primeros posts sobre covid-19, de 29 de abril y de 4 de mayo, fueron íntegramente dedicados a su absoluta importancia para prevenir contagios. Luego en muchos otros posts he insistido sobre ello y sobre la forma en que se transmite este coronavirus. Desde el primer momento me pronuncié por la necesidad de su obligatoriedad en prácticamente cualquier ámbito ajeno al propio domicilio (con algunos matices en los que ahora no voy a entrar). Se tardaron varios meses en hacerse obligatorias de forma generalizada en nuestro medio (y a diferente ritmo en diferentes Comunidades Autónomas, lo cual es simplemente patético). Por otra parte, uso obligatorio no implica que se cumpla la obligación. Detrás de la génesis de nuestra segunda ola durante el verano estuvo un uso claramente insuficiente de la mascarilla en muchas reuniones familiares y sociales, así como en algunos ambientes laborales y de ocio, donde también solía brillar por su ausencia la imprescindible distancia social. Algunos países optaron por no hacerlas obligatorias y su uso ha sido muy inferior al que actualmente hacemos de ellas aquí. El Reino Unido es quizás uno de los ejemplos más significativos, y así les va: con unos 60.000 contagios diarios y en torno a 1.000 muertos diarios en la actualidad. Alta circulación del virus, escaso uso de mascarillas (hasta ahora, porque la realidad les va a hacer cambiar rápido de opinión a partir de ahora) y emergencia de alguna variante viral altamente contagiosa: la tormenta perfecta. Un último apunte al respecto: no creo que nos podamos quitar las mascarillas hasta bien entrado 2022, y eso si todo va muy bien, empezando por la efectividad de las vacunas (aún por demostrar fuera de los ensayos clínicos). La emergencia de variantes o cepas más contagiosas (Reino Unido, Sudáfrica, Brasil, Japón…) indica que no todo va tan bien. El uso masivo de mascarillas es la primera y más elemental barrera (aunque no la única, por supuesto) para que esas cepas no circulen ampliamente entre nosotros y no se extiendan.

2. Vacunas: dediqué poco después dos posts a las vacunas…de la covid-19 y sobre todo de la gripe. El 1 de junio y el 8 de junio. Con la gripe las cosas se han hecho muy bien. Además, las propias medidas de protección frente a la covid-19 nos están protegiendo de la gripe y otras infecciones respiratorias. Frente a la covid-19 manifesté entonces que no creía que tuviéramos una vacuna disponible para uso masivo y demostradamente eficaz y segura antes de 18 a 24 meses. Sigo pensando lo mismo. Como exponía en mi último post del 28 de diciembre ya tenemos vacunas, pero con enormes problemas logísticos para su uso masivo (que perdurarán meses en los países más desarrollados y quizás años en los países más pobres) y sin una idea clara de su efectividad (los resultados fuera de ensayo clínico) para contener la pandemia. Para responder a este último y crucial punto necesitaremos los resultados del estudio del que en realidad actualmente formamos parte (en cierto modo, una fase IV en términos farmacológicos) y que tardaremos casi un año en concluir (o más). Lamentablemente la mayoría de políticos, periodistas, divulgadores y muchos científicos están reiteradamente confundiendo sus deseos con la realidad en relación con este punto. Consecuentemente se están generando unas expectativas de “normalización” de nuestra vida social y económica para la primavera-verano de 2021 que NADIE sabe si son alcanzables (yo pienso que no). Las consecuencias de todo ello podrían ser una relajación prematura de las medidas para evitar contagios (de momento no hay ninguna prueba científica de que las vacunas actualmente disponibles eviten contagios) y frustración junto a sensación de engaño si nos acercáramos al próximo verano con la necesidad de mantener las mismas restricciones en nuestra vida social que el pasado verano. Las opiniones de la Prof. Kanta Subbarao (del Centro Colaborador de la OMS de Referencia e Investigación sobre la Gripe en Melbourne, Australia) recogidas recientemente en Nature son en este sentido ejemplares. En todo lo concerniente a las vacunas debe primar la información veraz, la transparencia y el reconocimiento de todo aquello para lo que por ahora no tenemos respuestas. Porque además, con certeza, no todas las respuestas serán de nuestro agrado. Con todo, confío en que la mayoría de las respuestas definitivas sí lo sean. A lo largo de 2022. No antes. Obviamente, para alcanzar las respuestas y objetivos que buscamos para 2022, deberemos de empezar a vacunarnos ahora. Y en algún momento, quizás, esperar a contar con vacunas aún mejores. Cualquier otra opción, en este caso, ya sabemos que no es una buena opción.

3. ¿Cuántas personas se han infectado y han muerto en nuestro medio por el coronavirus SARS-Cov-2? Es una de las cuestiones que han generado más datos e informaciones incorrectas y absurdas, lo que contribuye a que la población no acabe de tener clara la magnitud del reto al que nos enfrentamos y la magnitud de los errores cometidos. De una parte están los datos de los casos confirmados con pruebas diagnósticas específicas, que sitúan los infectados en España en torno a 2 millones de personas hasta la actualidad. De otra parte están los datos de los estudios serológicos, que sitúan el porcentaje de infectados en España hasta ahora en torno a un 10-15% de la población, es decir, algo más de 5 millones. En relación con la mortalidad, los muertos confirmados por covid-19 están actualmente en torno a 52.000 en España. Pero los datos epidemiológicos y demográficos sugieren en torno a 60.000 a 70.000 muertos, aunque un número relevante de los mismos sobre todo durante la primera ola no se confirmaran molecularmente (por carencia de medios) y no se contabilizaran. La pregunta es obvia: ¿por qué engañarnos al respecto? Probablemente para muchos de ustedes la respuesta también sea obvia. La clave para orientar adecuadamente la situación ha estado siempre en mi opinión en la mortalidad de la covid-19, que yo estimo que se sitúa en torno al 1% (evalúen cifras actuales diarias de contagios y muertes en países donde esto se contabiliza bien, y verán que por ahí van los tiros; algunos porcentajes superiores probablemente se deban a infradiagnóstico de casos asintomáticos o muy leves). Considerando el número de muertos “real” que teníamos a finales de abril en mi primer post sobre covid-19 (29 de abril) indiqué que pensaba que el virus habría afectado al 5-10% de la población española en ese momento. Exactamente lo que mostró el estudio nacional de seroprevalencia que se hizo público varias semanas después, haciendo por tanto muy verosímil también entre nosotros esa mortalidad global del 1% que yo asumo. Si consideramos ahora como cifra verosímil los 65.000 muertos en España por la covid-19 (confirmados o no en las estadísticas oficiales), asuman en torno a 6,5 millones de infectados ya, es decir, en torno al 15% de nuestra población (los resultados más recientes de seroprevalencia han ofrecido resultados entre el 5% y el 20%, dependiendo de la zona geográfica, luego un  15% global estaría en mi opinión muy próximo a la realidad). Esto son 3 veces más contagiados de los que absurdamente nos indican las estadísticas oficiales (basadas sólo en confirmación diagnóstica molecular del caso, las famosas PCR y ahora también los test de antígeno) y aun así estamos aún muy lejos de la teórica “inmunidad de rebaño”. Lamentablemente, cuando nos ceñimos a las cifras de contagios “confirmados” por PCR o por test de antígeno estamos minusvalorando reiteradamente la magnitud del problema. El camino más seguro para que una parte significativa de la población cuestione y relaje las medidas de protección frente a los contagios. Lo que sistemáticamente se sigue de un aumento de casos graves y muertos.

4. ¿Cuándo entramos en la segunda ola? ¿Y estamos ya en la tercera? Es patético recordar que nuestro “experto oficial” en esta pandemia dudara a mediados de agosto (e incluso algo después) sobre si estábamos entrando en la segunda ola o aún no, y por ejemplo, un experto en melanoma como yo, que nada tiene que ver con el virus SARS-Cov-2, iniciara mi post publicado el 10 de julio indicando que “la epidemia en España estaba evolucionando mal” y diera por hecho que ya estábamos en una segunda ola en el post que publiqué el 17 de agosto. ¿Quién estaba en lo cierto? ¿Y quién tenía la responsabilidad de estarlo para facilitar la toma de las decisiones más correctas en el momento más oportuno? Por cierto, muchísimos expertos también dieron por hecho en primavera que durante el verano no podría haber rebrotes importantes porque este virus se comportaría como un virus estacional y las condiciones ambientales estivales minimizarían mucho la posibilidad de contagio. Situaban la “probable segunda ola” donde ya se sitúa la tercera. Brillante. Desde el primer momento nos hemos visto abrumados por la gravedad de esta pandemia y desde el primer momento mucha gente, experta y no experta, ha optado por confundir sistemáticamente sus deseos con la realidad. Pero “nadie engaña a la naturaleza”, en palabras de Richard Feynman, y las UCIs al final se saturan y la mortandad se dispara si no hacemos las cosas bien, nos guste o no. Y por diversas razones que a mí me parecen obvias y en las que no me voy a detener ahora, esta tercera ola (sin clara discontinuidad con la segunda) tiene muchas más posibilidades a corto plazo de saturar las UCIs que la segunda ola (y esto implica muchos muertos, y no sólo por la covid-19) aunque dure mucho menos (en mi opinión, va a hacer mucho daño concentrado en poco tiempo, más en la línea de la primera ola, en aquella por desconocimiento, en esta por manifiesta irresponsabilidad y descuido navideño). Un inciso: ¿por qué se dedican sistemáticamente a advertirnos de la “dureza” de las próximas semanas quienes deberían dedicarse a tomar decisiones que nos evitaran llegar a esa “dureza”? ¿Gestionar la desgracia es limitarse primero a narrarla más que a prevenirla y después a edulcorarla? ¿O es eso lo que aconsejan los del marketing?

5. ¿Es pertinente ahora un confinamiento domiciliario estricto pero breve (2-3 semanas) para rebajar drásticamente la cifra de nuevos contagios? Llevo reclamando un confinamiento así desde el mes de octubre. Entiendo que es una decisión muy difícil de tomar. También reconocí posteriormente, en noviembre, que las cosas podían mejorar sin recurrir a ese tipo de confinamiento cuando la población cumple mayoritariamente y de forma estricta con las recomendaciones habituales (mascarilla-limpieza-distancia-ventilación) y se establecen restricciones selectivas de la movilidad orientadas por la evolución de la pandemia en núcleos de población concretos, como se hizo en la Comunidad de Madrid con las Zonas Básicas de Salud. Sin embargo se pecó claramente de optimismo en noviembre pensando que con esas medidas alcanzaríamos cifras muy bajas de incidencia acumulada de contagios en las peligrosas fechas de diciembre, empezando por el puente de la Constitución y la Inmaculada y culminando en las fiestas navideñas. Para que este periodo de casi inevitable relajación social (y a veces de manifiesta irresponsabilidad) no disparara una tercera ola (o un incremento abrupto de la segunda) habría que haber entrado en él con un número muy bajo de contagios y con muy poco virus circulando (aparte, por supuesto, de entrar con mucho más cuidado y mucha mayor responsabilidad). Algo que la realidad ha demostrado que era imposible de conseguir en tan poco tiempo sin un confinamiento breve pero muy estricto previo, que debería haberse producido a mediados o finales de noviembre, como muy tarde. Entre los expertos que en su momento lo pidieron, y que aún lo piden, puedo citar al Dr. César Carballo (Servicio de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid) y al Prof. Luis Enjuanes (Centro Nacional de Biotecnología, Madrid), nuestro mayor experto en coronavirus.  Yo estaba y estoy en esa línea. La Prof. Margarita del Val (Centro de Biología Molecular, Madrid), otra reconocidísima experta, también parece estarlo en este momento. Sin olvidar tres cosas: 1) en un situación mantenida de aumento peligroso de contagios, una decisión precoz y proactiva puede ser eficaz aun siendo breve, lo que reduciría su impacto socioeconómico negativo, mientras que una decisión tardía para ser eficaz deberá ser además prolongada, con un impacto socioeconómico negativo mucho mayor; 2) el confinamiento tardío implica que mucha gente se confina recientemente contagiada (aunque no lo sepa y muchos sean asintomáticos) y el confinamiento no limita los contagios intrafamiliares o entre convivientes, lo que explica por qué a veces se tardan tantas semanas en apreciar el efecto beneficioso de los confinamientos “tardíos” sobre la reducción de casos; y 3) ahora aplicamos (al menos en teoría) medidas de protección que no pudimos ni supimos aplicar en marzo pasado, lo que puede permitir controlar parcialmente la transmisión del virus de forma que aún con unas cifras altas de hospitalizados y muertos, las UCIs no colapsen del todo. Si la decisión depende de las cifras diarias de muertos, me cuesta entender que no estemos ya confinados de nuevo. Si la decisión depende de que no colapsen completamente las UCIs, puede haber “un pequeño margen” aun para evitar el confinamiento estricto. A finales de enero o primeros de febrero tendremos la respuesta (y las consecuencias sobre la movilidad y sobre la asistencia médica en grandes urbes como Madrid de la histórica nevada de estos días y las bajas temperaturas posteriores creo que juega en nuestra contra; ya veremos).

Al final nos movemos en un dificilísimo equilibrio entre tres parámetros: número de muertos diarios por covid-19 que estamos dispuestos a asumir, sobrecarga asistencial-colapso hospitalario que podemos tolerar y costes socioeconómicos que con la mejor de nuestras voluntades intentamos evitar. El miedo a este último punto y el potencial coste electoral y de conflictividad social de determinadas decisiones hace que en nuestro medio la mayoría de las autoridades políticas estén optando sistemáticamente por un enfoque reactivo, no proactivo, frente a la expansión de la covid-19. En número de muertes evitables que finalmente no se evitan, esta opción resulta nefasta. Muchos pensamos que ni siquiera desde un punto de vista socioeconómico ésta es una buena opción. Pero podemos estar equivocados. Y los daños socioeconómicos también generan al final mucho sufrimiento, incluso enfermos y muertos, y también es loable intentar evitarlos. Quien defina algún día la respuesta correcta desde un punto de vista socioeconómico ante desafíos como éste merecerá sin duda el Premio Nobel de Economía. Pero para esta ocasión habrá llegado tarde.

Acabé uno de mis posts previos sobre la covid-19 con una frase de James D. Watson, Premio Nobel de Medicina en 1962, que voy a repetir aquí: “Toma decisiones necesarias antes de que te veas obligado a hacerlo”. La tengo muy presente cuando exploro y vigilo con dermatoscopia digital a mis pacientes de alto riesgo de melanoma. La he tenido siempre muy presente al emitir opiniones en mis post sobre la covid-19.