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Eliminación de varices

  • No quirúrgico Afecta a un 70% de las mujeres

Descripción

Las varices

Denominamos varices a todas aquellas venas que, con independencia de su tamaño, se presentan elongadas, dilatadas, tortuosas o ramificadas y se caracterizan por contribuir a la incapacidad del sistema venoso de establecer un retorno eficaz de sangre al corazón. En los miembros inferiores se produce un aumento de la presión hidrostática (estancamiento de la sangre en las varices) contribuyendo a la hipertensión venosa (HTV) que es causa de toda la sintomatología que acompaña al síndrome varicoso.

La población general sufre de varices en porcentajes bastante altos, llegando hasta el 70% de las mujeres y un 20-30% de los hombres. Distinguimos tres grandes tipos de varices: las telangiectasias o “arañas vasculares” de fino calibre, las venas reticulares y las venas tronculares, de gran calibre que pueden englobar los grandes troncos venosos superficiales y sus ramas propias. La presentación clínica varia mucho en ambos sexos, siendo en los hombres varices de mayor calibre y menor sintomatología, y en las mujeres más síntomas y abundancia de las de pequeño calibre (telangiectasias y “arañas vasculares”).

Varices tipo telangiectasias: Esclerosis con microespuma, láser ó terapia combinada (láser y espuma).

Varices reticulares: esclerosis o flebectomías simples (Müller), cura hemodinámica ambulatoria (CHIVA).

Varices tronculares: Esclerosis con espuma, ablación con catéter por radiofrecuencia, láser endovenoso EVLT, cirugía resectiva o CHIVA.

Etiología

Entre las posibles causas de las varices encontramos:

1.Bipedestación y ortostatismo prolongados: Aquellas personas que trabajan o tienen mucha actividad en bipedestación estática o sedestación prolongada presentan una mayor incidencia de varices y empeoramiento de sus síntomas. Este es el caso de camareros, vendedores en locales comerciales, profesores, peluqueros, cirujanos, auxiliares de vuelo, etc.

2.Sexo femenino y embarazo: Las mujeres en estrecha relación al ciclo hormonal y al embarazo presentan una mayor incidencia de varices. Existen hormonas como los progestágenos que alteran la contractilidad de la pared venosa. La propia ocupación del feto en la pelvis durante el segundo y tercer trimestre del embarazo provoca una compresión de las grandes venas abdominales.

3.La herencia: Un factor muy importante es el componente hereditario. Es frecuente su asociación familiar y genética. Se hereda la disfunción valvular de las venas, la debilidad de la pared venosa, la alteración o agenesia en el gap safeno-femoral, la distribución anómala de venas perforantes y shunts o la incompetencia de la red subfascial en los MMII.

4.La Obesidad: Constituye un factor importante al provocar una oposición a la fuerza de la columna venosa en su intento de alcanzar el corazón. Afecta con más virulencia en los casos de obesidad en mujeres.

5.El calor y la exposición solar: Sobre todo condicionan la aparición de varices de pequeño calibre tipo telangiectasias. La exposición directa a fuentes de calor o los climas cálidos predisponen también a la aparición de varices.

6.Otros: En este apartado se encuentran otros factores como el tabaquismo, los anticonceptivos orales (relacionados con la descarga hormonal antes descrita), el tipo de calzado y la ropa, la alimentación, el estreñimiento...etc.

Clínica

La severidad de los síntomas de las varices no se relacionan con el tamaño de las mismas. Presentan mayor relación con el grado de HTV que presente el paciente: Los síntomas más frecuentes son:

1.Pesadez: Sensación de piernas “de plomo”. Peor al final del día y con la bipedestación prolongada.

2.Calambres: Sensación de entumecimiento de los MMII y “tirones” en las áreas que ocupan las varices.

3.Cansancio: Relacionado con la pesadez, provoca la pérdida de la actividad laboral o su rendimiento.

4.Dolor: Por la congestión venosa en las piernas y localizado en el área varicosa o en toda la pierna.

5.Picor y parestesias: sensación de hormigueo y prurito intenso por la sequedad y los cambios cutáneos.

6.Ardor o quemazón: Fundamentalmente de noche por las alteraciones en la contractilidad de la pared venosa.

Todos estos síntomas empeoran en verano, con el aumento del calor, tras la bipedestación o sedestación prolongada y al final del día. En el caso de las mujeres, los síntomas empeoran durante los primeros días del ciclo menstrual y con las comidas copiosas o periodos de estreñimiento.

10 Consejos para previnir las varices.

Clasificación

La más utilizada por los Cirujanos Vasculares es la Clasificación CEAP del Consenso Internacional de Expertos:

Enfoque diagnóstico

La principal herramienta diagnóstica para el estudio del sistema venoso de los MMII y sus anomalías es la ecografía-doppler. Esta tecnología permite valorar de forma eficaz e inmediata la presencia de reflujo en las venas exploradas.

La combinación de la imagen ofrecida por la ecografía y la técnica doppler permite valorar la existencia de flujo y sus velocidades, la localización de los puntos de fuga y el grado de reflujo venoso en el sistema venoso superficial y en el sistema venoso profundo.

El reflujo consiste en un flujo venoso invertido, es decir, que lleva una dirección opuesta a la dirección al corazón. Se caracteriza por tener un punto de fuga (el lugar desde el que empieza el reflujo que suele ser una conexión entre el sistema venoso profundo y el superficial) y un punto de reentrada (la dirección del flujo venoso es hacia el corazón).

Un estudio pormenorizado mediante eco-doppler nos permite clasificar el tipo y gravedad de la patología venosa y ajustarla al mejor enfoque terapéutico posible que en cualquier caso será personalizado en cada paciente.

Presencia de Reflujo Venoso de la unión safeno-femoral en bipedestación

Tratamiento

Actualmente el tratamiento de las varices comprende un gran número de posibilidades que van desde el tratamiento conservador médico basado en la terapia elasto-compresiva hasta la cirugía tradicional resectiva. Hoy en día se deben tener en cuenta las modernas técnicas mínimamente invasivas como la esclerosis, la ablación por radiofrecuencia y el láser endovenoso.

1.Tratamiento médico

Debe indicarse siempre en la primera consulta por Insuficiencia Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se ha comprobado la mejoría hemodinámica con la terapia compresiva y las condiciones físicas (elevación de miembros inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar, ejercicios...).

Estas medidas, especialmente la terapia de compresión (medias elásticas) son imprescindibles para que cualquiera de los demás tratamientos tenga éxito.

2.Láser de telangiectasias y venas reticulares (láser dermo-cosmético):

Está indicado en aquellas telangiectasias y venitas de alrededor de 4-5mm de diámetro e inferiores y se usa en aquellas situaciones que complementan a la esclerosis, vasos no canulables y aversión a las agujas. No se recomienda en la piel oscura, el embarazo, la anticoagulación, las enfermedades fotosensibilizantes o personas con tendencia a la cicatrización hipertrófica y los queloides.

Modo de acción: la fototermólisis selectiva se fundamenta en el daño selectivo que una determinada longitud de onda electromagnética es capaz de provocar al absorberse preferentemente por un cromófobo determinado. El cromófobo en el caso de las venas es la hemoglobina y la longitud de onda en la que se produce el pico máximo de absorción de energía (y con él el punto de máxima especificidad de daño) se encuentra en unos 540nm para la oxihemoglobina y 920nm para la desoxihemoglobina.

En el caso de las venas reticulares y otras venas canulables (5mm o mayores) deben tratarse mediante espuma y escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menos inconvenientes dermo-cosméticos que la microesclerosis).

Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramente satisfechos cuando se les pregunta pocos meses después del tratamiento. El beneficio máximo se obtiene de forma gradual por lo que es una técnica que requiere paciencia por parte del profesional y del paciente.

Equipo necesario: Láser de ND-YAG, Láser V-Beam y generador de aire frío.

3.Escleroterapia.

El objetivo de la esclerosis consiste en provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que procure ocasionar un daño irreversible en la variz que será luego reabsorbida por el propio organismo.

Si el esclerosante es débil el daño no es permanente, la vena se trombosará y posteriormente se producirá la recanalización del trombo y la apertura del vaso y la reaparición del reflujo venoso. Por el contrario, si el esclerosante es demasiado agresivo se producirá la destrucción del vaso y de los tejidos adyacentes.

Riesgos: Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es vital no producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de tromboembolismo grave que puede ello conllevar

Existen múltiples agentes esclerosantes. En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se clasifican en:

Detergentes: Morruato de sodio, Etanolamina oleato, Sotradecol (tetradecil sulfato sódico), Polidocanol, Glicerina.

Sustancias hipertónicas: Suero salino hipertónico, Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico), Yodo poliyodado.

El más usado en España es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) que es un alcohol de arga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. Se recomienda un uso máximo de 2mg/kg, aunque hay muchos autores que publican terapias con dosis mucho mayores.

Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del inicio del tratamiento. Localizar y filiar los puntos donde existe el reflujo venoso y las venas sanas que no deberán eliminarse.

Equipo necesario: Polidocanol, Etoxiesclerol al 0’3, 0’5, 1 y 2%. Fungibles, agujas de 27g-35mm, jeringas 5cc, llave de “tres pasos”, esclero-kit.

El tratamiento mediante microespuma de polidocanol se puede combinar con laserterapia consiguiendo un efecto fotodinámico sobre la variz que consigue su eliminación de manera bastante eficaz, sobre todo en telangiectasias y venas reticulares.

4.Cirugía.

La resección o “stripping” de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras la exhaustiva disección y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido durante años (1905 Keller) el tratamiento más aceptado para las varices. La neovascularización que se produce en la ingle operada con el tiempo puede recanalizar la VSI. Esto es más frecuente en los pacientes a los que sólo se les realiza ligadura del cayado.

Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado de la Vena Safena Interna con la safenectomía. En la mayoría se concluye que los resultados son claramente mejores para el stripping que para la ligadura.

Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma, linfoceles, dolor y disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto venosa profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al ámbito laboral una semana después de operarse.

5.Nuevas técnicas.

Existen nuevos tipos de técnicas para el tratamiento ablativo de las varices: la ablación por radiofrecuencia ( Venefit®, Closure®, VNUS Med. Tech. Inc., Sunnyvale, California) y el láser endovenoso (EVLT, ELVES radial® varios fabricantes). Los resultados publicados de estas dos técnicas son esperanzadores pero difíciles de interpretar debido al distinto concepto de éxito de los autores (disminución o ausencia de reflujo en toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son técnicas jóvenes que cada vez tienen más partidarios en el mundo de la Cirugía Vascular.

A.Ablación por radiofrecuencia (ARF).

El sistema ClosureFAST y Venefit utilizan un generador de radiofrecuencia que mediante un cateter (VNUS) ablaciona la vena en segmentos de 7 cm con ciclos de tratamiento de 20 segundos, dando lugar a la contracción y la oclusión de la vena.

Los datos de un estudio prospectivo, multicéntrico, han demostrado una oclusiñon de la vena hasta en un 97’5% de casos a un año del tratamiento.

Se realiza acceso percutáneo perigenicular, se aplica anestesia tumescente y se accede hasta unos 2-3cm de la unión safeno-femoral desde donde se realiza ablación por RF de forma descendente con el paciente en posisicón de trendelemburg. Se realiza al finalizar comprobación ecográfica de la oclusión de la vena.

B.Láser endovenoso (ELVT)

El nuevo sistema de láser endovenoso de 1470 nm, ELVeS® PainLess de Biolitec, proporciona un tratamiento mínimamente invasivo del reflujo venoso. La fibra ELVeS™ Radial es una fibra láser de emisión radial en todo el mundo que se utiliza para los tratamientos endovenosos por láser. ELVeS™ Radial aplica la energía con mayor rapidez y exactitud que cualquier otra fibra disponible en el mercado de sistemas endovenosos. La emisión de energía en una circunferencia homogénea (360°) garantiza una oclusión venosa segura, además de eliminar perforaciones y abrasiones. Con el sistema ELVeS® PainLess - Radial , se utiliza mucha menos energía. Esto elimina el dolor potencial y otros efectos secundarios, como las equimosis (hematomas)

A través de una punción transcutánea se introduce la fibra ELVeS™ Radial en el interior de la vena enferma. Mediante la aplicación de impulsos de energía LÁSER la vena se colapsa y cierra en los puntos decididos con el marcaje y bajo control directo con el Eco Doppler.

•El tratamiento con endoláser tiene una duración de unos 45 minutos aproximadamente.

•El paciente sale por su propio pie del quirófano. El 80 por ciento realiza vida normal desde el principio.

•Supone máxima comodidad para el paciente. Excelentes resultados médicos y estéticos desde el principio.

C.Esclerosis de venas tronculares y ejes safenos.

Se trata de otra técnica novedosa de la que poco a poco se van disponiendo datos en cuanto al resultado a largo plazo, aunque parece que a medio plazo los resultados son mejores que con la cirugía. A largo plazo esta relación tiende a invertirse, a pesar de las sesiones de repaso (en general se aceptará la cirugía si hay reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay, ya que en presencia de éste la recidiva parece ser la regla. Estas sesiones de repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y en principio en repetidas ocasiones hasta conseguir el resultado deseado.

Sí se sabe que es mejor realizarla con espumas que con líquidos, que necesita un entrenamiento específico sobretodo en lo concerniente al control ecográfico y que es simple y muy efectiva.

Es imprescindible la compresión post-tratamiento para asegurar el flujo adecuado en el sistema venoso profundo y reducir los síntomas de la flebitis superficial que se genera en la zona tratada con cualquiera de los nuevos métodos empleados. Deben prescribirse medias de compresión de 20-30mmHg (clase II) por lo menos los 21 días siguientes al tratamiento.

Debe valorarse al paciente clínica y ecográficamente a los 7-15 días, pero puede incorporarse a la vida laboral al día siguiente de la intervención ambulatoria.

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