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Melanoma maligno

Melanoma maligno

¿Qué es el Melanoma Maligno?

Probablemente hayas oído hablar algo sobre el melanoma, la versión maligna de un lunar. Un tumor generalmente oscuro, pigmentado, que la mayoría de las veces aparece en la piel. Pero, ¿qué es exactamente? ¿Qué lo produce? ¿Qué aspecto tiene? ¿Qué puedes hacer para prevenirlo?

El melanoma es un tumor maligno derivado de los melanocitos, las células que pigmentan nuestra piel, responsables de que nos pongamos morenos tras exponernos al sol. Aunque el melanoma no se encuentra entre los tumores más frecuentes, sí es uno de los tumores cuya incidencia ha aumentado más en años recientes, especialmente entre adultos de edad media.

Aunque cogido a tiempo se cura en un elevado porcentaje de casos, si se diagnostica tarde es uno de los tumores humanos más agresivos, con mucha facilidad para producir metástasis y alta letalidad en ese caso.
La mayoría de los melanomas surgen en nuestra piel. Son por tanto fácilmente visibles, lo que ayuda en su diagnóstico precoz. Ocasionalmente el melanoma puede desarrollarse dentro del ojo o en mucosas como la de la boca, la nariz, el aparato genital o la región ano-rectal. El diagnóstico precoz aquí no es fácil, aunque afortunadamente el melanoma en estas localizaciones es infrecuente. También hay lunares y melanomas en las uñas, que inicialmente suelen aparecer como una banda pigmentada longitudinal que en el melanoma se ensancha con el tiempo y se oscurece o su color se hace progresivamente más irregular.

¿Qué causa el melanoma?

En el origen del melanoma influyen factores genéticos de predisposición y factores ambientales, entre los que destaca el antecedente de quemaduras solares, especialmente durante la infancia y juventud. La luz ultravioleta solar daña el material genético (ADN) de nuestros melanocitos. Nuestra piel tiene una capacidad limitada de reparar este daño y de eliminar células dañadas. Esta capacidad varía de unas personas a otras. Algunos melanocitos con ciertas mutaciones en su ADN, por ejemplo en el gen BRAF, proliferan de forma controlada y limitada y forman nuestros lunares. Con mutaciones adicionales en otros genes esa proliferación celular se descontrola y aparece el melanoma.

¿Con qué síntomas se manifiesta?

Los signos más característicos de un melanoma aún no muy avanzado son los recogidos en la regla ABCDE:

  • Asimetría: si trazas una línea que pase por el centro de la lesión, los sectores a cada lado parecen diferentes.
  • Bordes:  un lunar benigno suele ser redondeado u ovalado y con un contorno regular, mientras que en un melanoma el contorno es con frecuencia marcadamente irregular.
  • Color: es sospechoso que un lunar contenga zonas con coloración diferente (negro, marrón, azul, gris, sonrosado, blanco), que sea globalmente muy oscuro o que tenga algún foco muy oscuro.
  • Diámetro: hay que ser cauto con los lunares que miden más de 6 mm.
  • Evolución: los cambios en el tamaño, forma o color de un lunar son siempre sospechosos, aunque esto viene matizado por la edad. En niños y adultos jóvenes es normal que aparezcan lunares nuevos y que crezcan de forma lenta, regular y simétrica durante varios años. Si el crecimiento es llamativamente rápido, irregular o asimétrico se debe consultar, con independencia de la edad que se tenga.

La "E" también se ha puesto en relación con "elevación". Muchos lunares benignos se elevan lentamente en el centro con el tiempo y esto no es problemático. Pero si la elevación ocurre de forma rápida, o de forma focal y excéntrica, o en un foco con distinto color al del resto (a veces muy oscuro, otras sonrosado) se debe consultar de forma inmediata.
Un signo a tener en cuenta es el signo del patito feo. Si un lunar nos llama la atención por tener un aspecto marcadamente diferente al del resto de nuestros lunares, aunque no nos parezca particularmente atípico, conviene mostrárselo al dermatólogo.

Los melanomas en sus fases iniciales no suelen provocar síntomas. No pican, no duelen, no molestan. Es su aspecto o son sus cambios lo que nos pone en guardia. Los síntomas en un melanoma a menudo aparecen en una fase avanzada de su evolución, ya con mal pronóstico. En ocasiones, y con suerte, sí pueden aparecer desde el principio y facilitar el diagnóstico precoz al focalizar nuestra atención en un lunar que nos molesta.

¿Cómo se diagnostica el melanoma?

La historia clínica y la inspección visual del paciente pueden ponernos en guardia ante un lunar sospechoso. Si disponemos de imágenes panorámicas previas de la piel del paciente podremos valorar con mayor objetividad si se trata de un lunar nuevo o inestable. La dermatoscopia nos hace ganar mayor precisión diagnóstica, ya que nos permite apreciar estructuras y colores en un lunar que no son patentes a simple vista. La dermatoscopia digital permite detectar con gran precisión y precocidad cambios sospechosos en un lunar entre controles sucesivos en el tiempo. Pero el diagnóstico final debe confirmarse siempre extirpando y estudiando al microscopio al lunar sospechoso. El estudio histológico nos aporta además información adicional importante  para el tratamiento del melanoma, como por ejemplo su espesor (Breslow), la presencia de ulceración microscópica o de mitosis (células del melanoma en proceso activo de división).

¿Cómo se trata el melanoma?

Cuando son detectados a tiempo la inmensa mayoría de los melanomas se tratan y curan con un procedimiento quirúrgico  relativamente sencillo. Primero se extirpa y analiza el lunar o la lesión sospechosa. Si se confirma que se trataba de un melanoma se procede a una segunda intervención en la que se extirpa un margen de piel adicional alrededor de la cicatriz inicial. Este margen de seguridad oscila entre 0.5 y 2 cm, según el espesor (Breslow) que tuviera el melanoma. En casos muy seleccionados, sobre todo de la variante denominada lentigo maligno, se pueden considerar opciones de tratamiento no quirúrgico, como radioterapia local o una crema con imiquimod.

En melanomas con espesor superior a 1 mm se le ofrece al paciente la opción de efectuar la biopsia del ganglio centinela coincidiendo con la ampliación de márgenes. Este estudio nos permite conocer de una forma relativamente sencilla y bastante precisa si algunas células del melanoma se han extendido hacia los ganglios linfáticos regionales. Si el resultado fuera positivo puede optarse por la extirpación preventiva del resto de los ganglios de la zona afectada, o bien por una vigilancia muy estricta de los mismos, ayudada por ecografía. Si se detectara alguna metástasis linfática adicional inevitablemente deberían extirparse todos los ganglios linfáticos de esa zona. Tan sólo en un 20% de casos con el ganglio centinela positivo hay más ganglios afectados.

Cuando no hay evidencias de metástasis diseminadas pero sí un elevado riesgo de que aparezcan (melanomas gruesos, biopsia positiva del ganglio centinela, metástasis linfáticas clínicamente evidentes) se le ofrece al paciente un tratamiento adicional para prevenir o retrasar en lo posible la aparición de dichas metástasis diseminadas. Es lo que se denomina tratamiento adyuvante. En las últimas dos décadas el tratamiento más empleado con este fin ha sido el inteferón alfa-2b en dosis altas, con eficacia limitada. Se tienen esperanzas de obtener mejores resultados con nuevos tratamientos inmunomoduladores, aún en fase de ensayo clínico.

Cuando ya hay evidencias de metástasis diseminadas el melanoma debe tratarse con quimioterapia o inmunoterapia. Las indicaciones de radioterapia son muy limitadas, aunque la radioterapia puede ser especialmente útil en casos seleccionados de metástasis cerebrales.

Los avances en la quimioterapia han sido mínimos hasta la aparición reciente de los denominados tratamientos dirigidos a dianas moleculares. Son medicamentos dirigidos hacia productos de algunos genes de particular importancia en la génesis y progresión del melanoma, destacando los inhibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib) y MEK (trametinib, cobimetinib). Sólo son útiles en melanomas con mutación en el gen BRAF. Muchos pacientes responden de forma rápida y positiva a estos tratamientos, pero las recaídas son frecuentes por la aparición de resistencias. Se trabaja intensamente en probar medicamentos frente a nuevas dianas y en combinaciones de varios de estos medicamentos, para aumentar su eficacia y retardar la aparición de resistencias.

La inmunoterapia va destinada a potenciar nuestras propias defensas frente al melanoma, de forma que nuestro sistema inmune destruya las metástasis. Se han conseguido notables avances recientemente con inhibidores de CTLA-4 (ipilimumab) y de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab), o con combinaciones de ambos tipos de medicamentos. Aunque el porcentaje de pacientes que responden a estos tratamientos es limitado (en torno al 10-40% según los diferentes protocolos) muchas de las respuestas son duraderas, con opción a curación completa en algunos pacientes.

El tratamiento de las metástasis de melanoma es un área de investigación muy activa en la actualidad, con múltiples fármacos en fase de ensayo clínico. Por ello es razonable que a muchos pacientes se les plantee la opción de entrar en alguno de estos ensayos clínicos. Es la única manera de probar si los nuevos medicamentos mejoran la eficacia de los previos, y es la única manera de avanzar en este campo.

¿Cómo se pueden prevenir futuros melanomas?

La mejor forma de prevenir el melanoma es evitando las quemaduras solares (con énfasis en la infancia y juventud) y evitando también la exposición prolongada y reiterada al sol, especialmente en el entorno del mediodía (de 12 a 17 horas). La ropa adecuada según las circunstancias, las gafas de sol  y el uso de sombreros y gorras con visera ancha son de utilidad obvia en este sentido. En algunas zonas están ganando popularidad algunas sombrillas de mano, de tamaño y peso similar a un paraguas, diseñadas con una tela que nos protege de la radiación ultravioleta. Los fotoprotectores tópicos ("cremas solares") pueden también a ayudarnos a protegernos frente al exceso de sol y a evitar quemaduras solares. Hay multitud de productos que cada vez se adaptan mejor a diferentes tipos de pieles y a distintas zonas corporales.

La vigilancia regular de nuestros lunares también puede ayudarnos a prevenir el melanoma, buscando lunares nuevos o inestables que ganen atipia. La regla ABCDE es especialmente útil en pacientes con pocos lunares o lunares poco atípicos. Pueden emplearse controles fotográficos panorámicos para facilitar labores de autovigilancia. En los pacientes de mayor riesgo o de más difícil vigilancia (múltiples lunares, lunares atípicos) se gana precisión si el paciente es vigilado con un mapeo corporal completo de sus lunares con dermatoscopia digital.

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